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浅谈建工团体意外险及部分理赔实务

2023-12-13

建工团体意外险全称是建筑施工人员团体意外伤害保险。

年满16周岁到65周岁、身体健康能正常工作或正常劳动的公民,

在建筑工程施工现场从事管理或作业并与施工企业建立劳动合法关系的人员均可作为被保险人参保。

建工团意险的承保险种

意外身故或伤残(主)

1、意外身故,按保单约定给付人均保额;

2、意外伤残:按保单约定标准比例给付;

3、鉴定标准:条款约定标准为《人身保险伤残评定标准及代码》,但特约可拓展工伤标准。

附加意外医疗费用(附)

1、医疗限额:以保单约定限额为准;

2、医疗机构:二级(含)以上医院;

3、医疗标准:基本医疗保险范围内;

4、险种属性:费用补偿,实报实销。

附加意外住院津贴(附)

1、津贴限额:以具体保单约定为准;

2、给付天数:一般以180天为限额;

3、医院机构:二级(含)以上医院;

4、免赔天数:每次事故住院免赔3天(部分公司无此限制)。

投保拓展责任(拓)

1、保险责任:部分保单拓展认定猝死属于意外或单独设置猝死条款;

2、承保区域:部分保单拓展认定上下班或休息区域为承保区域;

3、承保时间:部分保单拓展认定上下班或休息时间为保险责任期间。

投被保险人及投方式

投保人凡具有合法建筑工程施工资格,从事土木、水利、道路、桥梁等建筑工程施工、线路管道设备安装、构筑物和建筑物拆除以及建筑装饰装修的企业。

或依法对被保险人有保险利益的其他人。

被保险人应为十六周岁(含)至六十五周岁之间、身体健康、能正常工作或正常生活的自然人;同时被保险人应属投保人直接管理并与投保人具有劳动关系的员工。

投保方式

按工程造价投保,保费=工程造价X费率

按工程面积投保,保费=总建筑面积X每平方价格

按被保人数和保险期限投保(记名投保)

保险责任

在保险期间内,被保险人从事与本合同明确载明的建筑工程项目相关工作,

在施工现场或于施工期限内在指定的生活区域内遭受意外伤害事故直接导致身故、残疾的,保险人依照下列约定给付保险金,

且对每一被保险人给付的各项保险金之和不超过该被保险人各自的保险金额。

建工险免责条款

建工险免责可分两部分:

原因免责(故意行为,自我伤害,猝死,非施工期间或区域出险等)

期间免责(战争暴动,醉酒吸毒,无证或酒驾,无证作业等)

原因免责

1、故意行为:

投保人、受益人的任何故意行为(受益人故意杀害伤害被保险人的,该受益人丧失受益权)

2、自我伤害:

被保险人任何故意的自伤行为或自杀,但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外

3、打架斗殴:

因被保险人挑衅、故意犯罪、抗拒依法采取的刑事强制措施或其他故意行为而导致的打斗、被袭击或被杀害

4、妊娠分娩:

被保险人妊娠(宫外孕)、流产、分娩、不孕不育症(包括人工)

5、疾病过敏:

被保险人猝死或因疾病、食物/药物过敏而导致的伤害

6、医疗事故:

被保险人接受任何外科手术、内科手术和内科介入治疗以及整容手术

7、未遵医嘱:

被保险人未遵医嘱,私自服用、涂用、注射药物或未遵守医院规章制度,不配合治疗所致

8、精神疾病:

被保险人因精神类疾病,包括但不限于精神分裂症等疾患导致的意外伤害

9、除外范围:

被保险人在从事非建筑施工及与建筑施工不相关的工作,或在施工现场外或在指定的生活区域外发生意外伤害事故

10、中暑高反:

细菌或病毒感染以及中暑、食物中毒、高原反应等因外界不良环境因素导致的任何伤害

期间除外

1、醉酒吸毒:

被保险人醉酒或受毒品、管制药物的影响期间

2、违法驾驶:

被保险人酒后驾车、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车期间

3、违法犯罪:

被保险人从事违法、犯罪活动期间或被依法拘留、服刑期间

4、工程中止:

被保险人在工程停工期间、保险合同中止或工程竣工后期间

5、特种作业:

被保险人在未持有劳动部门和建设行业要求的必须且有效的相关上岗证书的情况下进行特殊工种作业期间